Reclamación del Alta Médica ante el INSS: [Significado, Implicaciones, Responsables e Impugnación]

Existe un procedimiento especial que permite a una persona impugnar un dictamen médico relacionado con el retorno al trabajo de una persona sujeta a tratamiento por alguna enfermedad que lo incapacita temporalmente para desempeñar sus actividades laborales.

Si el afectado considera que aún necesita recibir, por ejemplo, algún tipo de terapia especial o tratamiento para recuperar plenamente la salud perdida, puede apelar de la decisión de alta médica, siguiendo un protocolo.

¿Cuándo me interesa reclamar el alta médica al INSS?

Para activar esta reclamación ante el organismo de salud competente, hay varios factores o situaciones a considerar que implican el momento en que se produce este dictamen médico, el organismo que tramita la solicitud y el tipo de contingencia. Es decir:

• Cuando el alta médica sucede sin que se haya cumplido el plazo máximo de 12 meses de incapacidad temporal, o también después de ese lapso. Es decir, entre 12 a 18 meses, o más allá de ese lapso.
• Depende igualmente del tipo de contingencia, la cual es común o profesional.
• Asimismo, ha de tomarse en cuenta el organismo que ha emitido el alta médica.

Existen tres procedimientos establecidos para la impugnación del alta médica. Estos son:

1. Reclamación previa del acta.
2. Disconformidad contra el alta médica.
3. Revisión del acta emitida por las mutuas.

¿Quién es responsable de gestionar las bajas médicas los primeros 365 días?

Son varios los escenarios cuando el alta se produce antes de que se cumplan los 12 meses de plazo. Estos son:

Cuando el alta médica es expedida por el médico de cabecera, o por la oficina de Inspección del Trabajo, frente a una enfermedad común o un accidente no laboral

En este caso, la solicitud de reclamo debe ser formulada en un plazo no mayor de 11 días hábiles desde la fecha en que se produjo el alta médica, trámite que debe hacerse por intermedio de un procedimiento de tipo administrativo ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), siguiendo lo fijado en el artículo 71.2, párrafo 2ª de la Ley 31/2011.

Cuando interviene un médico de familia, actuante en caso de enfermedad común o no laboral, igualmente se reclama ante el INSS.  Igualmente, s e tramitará de la misma manera si el alta es tramitada a través de la Inspección Médica.

El INSS está obligado a contestar formalmente en un lapso no mayor a 7 días hábiles, pero si no responde procede entonces demandar, en el entendido de que la persona afectada de todas maneras tendrá que reincorporarse a su trabajo o tratar de disfrutar vacaciones pendientes, en caso de que así sea el caso, tras una negociación con la empresa.

Cuando el alta la da el servicio médico de la mutua, como consecuencia de un accidente laboral o enfermedad profesional

Si ocurre esta situación, entonces la persona afectada tiene un plazo de 10 días hábiles contados a partir de la notificación del alta médica, a fin de formalizar el reclamo ante el INSS, siguiendo lo pautado en el artículo 4 del RD 1430/2009.

¿Qué aspectos debo tener en cuenta a la hora de impugnar el alta médica del INSS?

Cabe destacar que cuando el alta médica se produce a los 12 meses, entonces la única entidad actuante es el INSS, situación donde deben considerarse tres escenarios siguientes:

1. Inicio de expediente por incapacidad permanente.
2. Establecimiento de una prórroga de la incapacidad temporal.
3. Se dicta el alta médica.

Debe quedar claro que esta es una prerrogativa o función exclusiva del INSS, por lo que igualmente es factible entablar una demanda directa contra este organismo, aun cuando también procede intentar primero un procedimiento de disconformidad que se desarrolla en un lapso de apenas 4 días.

Si el alta médica se tramita después de los 12 meses pero antes de cumplir 18 meses, solamente le corresponde al INSS dictar el alta respectiva y la impugnación solamente procede en reclamación previa.

Dicha alta igualmente puede generarse a instancia de la Mutua o de la Inspección Médica, pero siempre el INSS es el ente actuante en este procedimiento.

Existe otro supuesto que le da al INSS la exclusividad del acto de levantar el alta médica y, por ende, declarar extinta la incapacidad temporal. Acá está implícita una denegación de incapacidad permanente, por lo que se recomienda intentar la reclamación contra la posibilidad de pensión de incapacidad permanente asociada.

Otro aspecto a destacar es que todos estos procesos suelen ser breves, por lo que el rigor del procedimiento debe cumplirse a cabalidad.

Y si se intenta una demanda judicial, también es bueno saber que los plazos varían. Es más, en caso de no haber existido una reclamación previa se computan desde la adquisición de plenos efectos del alta médica, o a partir del momento de la notificación del alta definitiva.

Estas demandas se intentan ante el llamado Juzgado de lo Social, dentro de la jurisdicción domiciliaria del demandante o afectado. Se dirigirán contra la entidad gestora o la mutua, aunque lo común es demandar también al Servicio Público de Salud.

¿Estoy de alta médica durante el tiempo en que el INSS debe contestar?

Cuando se impugna el alta médica otorgada por la Mutua, si se suspenden los efectos del alta médica, lo que significa que la persona no tiene por qué incorporarse de inmediato al trabajo, ya que el procedimiento incoado paraliza la reincorporación laboral.

Eso quiere decir que es obligatorio que a la persona afectada le sigan cancelando la llamada baja médica por pago delegado.

Esto también implica la obligación por parte del trabajador, de notificar formalmente a la empresa de la decisión de que el trabajador inició la reclamación o el proceso de revisión.

¿Cómo puedo negociar con la empresa la reincorporación?

Existe un margen de negociación que va a operar de la siguiente forma, una vez se produzca oficialmente la notificación del alta médica.

1. Puede pedirse el disfrute de las vacaciones pendientes.
2. En todo caso, es menester saber que la llamada legitimación activa es protestataria solamente del trabajador. El empresario, aun cuando no te vea en condiciones de trabajar, no tiene facultad alguna para pedir el alta médica.
3. Solamente puede reasignarse de puesto, para aminorar la carga laboral, aunque esto no suele funcionar en empresas pequeñas.
4. Otra opción que tiene el patrono es pedir tu suspensión del contrato, propuesta inaceptable porque también implica la suspensión del salario devengado.
5. Y también puede proponer el patrono que el trabajador tome la llamada excedencia voluntaria, inadmisible también porque tiene el mismo efecto de suspensión del salario.
6. La penúltima opción sería que la propia empresa sugiera la necesidad de que el trabajador tome otra nueva baja médica.
7. Y la última opción es que se tramite el despido laboral por “ineptitud sobrevenida” por razones de salud.